诊断机构和诊断确定

诊断机构

诊断机构扩大到我市所有医保定点医疗机构，取得执业医师资格的医生作为诊断医师。

诊断确定

1、参保人在医疗机构申报或在就医过程中符合“两病”诊断标准的，由就诊医疗机构在医保信息系统为其建立“两病”患者初始电子档案，并将相关信息推送到医保“两病”管理平台,“两病”患者在医保系统中即获得门诊用药资格。

“两病”患者原则上不单独办理“两病”就医凭证，直接凭社会保障卡或电子医保凭证就医。

2、已经获得我市原城乡居民“两病”门诊用药保障资格或居民医保高血压、糖尿病特病资格的患者自动成为我市“两病”用药保障对象。

3、已经在卫生健康部门实行规范化管理的城乡居民“两病”参保人自动成为我市“两病”用药保障对象。

待遇保障

“两病”患者门诊用药通过按项目付费和按人头付费两种方式予以保障。

一、按项目付费。“两病”患者在我市所有医保定点医疗机构(含村卫生室或社区卫生服务站)或定点零售药店发生的符合保障范围规定的药品和检验检查费用，不设起付线，按规定的报销比例、限额报销后，剩余费用由本人承担。医保经办机构根据医疗机构或定点零售药店实际发生的医保范围内的报销费用按月拨付。按项目付费的具体支付标准：

1、报销比例：使用集中带量采购药品的(限二级及以下医疗机构)，一、二类管理“两病”患者报销比例为100%；使用非集中带量采购药品的，一类管理患者(限二级及以下医疗机构)报销比例为60%，二类管理患者报销比例为一级医疗机构80%、二级医疗机构60%、三级医疗机构40%；“两病”门诊检查检验项目(限二类管理患者)报销比例为一级医疗机构80%、二级医疗机构60%、三级医疗机构40%。

2、报销限额：一类管理对象的“两病”年报销限额为500元/人·年。二类管理对象的“两病”年报销限额为1000元/人·年。同时患有高血压和糖尿病的报销限额为1500元/人·年、患有高血压或糖尿病及其他一种慢性病的报销限额为1500元/人·年，在此基础上每增加一个慢性病病种，报销限额增加200元。“两病”门诊用药保障报销限额与居民医保门诊慢性病报销限额共用。

二、按人头付费。居住地或工作地相对固定的“两病”参保患者，可选择按人头付费的保障方式。“两病”参保患者自愿选择居住地或工作地一个乡镇卫生院或一个社区卫生服务中心作为本人“两病”门诊定点治疗机构。定点治疗机构负责患者的门诊治疗服务(包括复诊、检查、供药)，并按规定满足患者门诊治疗服务需求。费用由医保经办机构与定点治疗机构分别按高血压30元/人·月、糖尿病70元/人·月的人头标准按月结算、年终考核清算(当年中途选择的按实际月份计算)。

就医管理

对选择按项目付费的患者，将“两病”用药保障的治疗机构扩大到我市所有医保定点医疗机构(含村卫生室或社区卫生服务站)。

对选择按人头付费的患者，其按人头付费定点治疗机构原则上一个自然年度内不做变更，确因居住地或工作地变化等客观原因需要调整的，也可变更其按人头付费定点机构，确保“两病”门诊保障的有效衔接。

具备集中带量采购药品供应保障的医保定点医疗机构或定点药店实行“双通道”供药。“两病”患者可凭定点医疗机构开具的处方(含电子处方)，到能稳定供应集中带量采购药品且已联通医保“两病”管理平台的定点药店购药，按规定报销相关费用。

办理了跨省异地就医备案的市外“两病”患者，在市外异地直接联网结算的医保定点医疗机构就医的，按异地就医规定执行；在市外异地非直接联网结算的医保定点医疗机构就医，由参保人员先行垫付相关费用，再到参保地医保经办机构按本办法的规定报销。

“两病”复诊的，经诊治医师处方，可一次性开具不超过12周的用药量。